这一年来，广州市荔湾区多宝街道81岁的居民陈贤有了自己的“家庭医生”。2016年起，广东开始加快推进家庭医生签约服务制度。截至2023年，广东共组建1.89万个家庭医生签约服务团队。

但随着签约居民增多、服务项目更加丰富，基层全科人手不足的问题日益凸显，家庭医生服务仍存在“签而不约”、转诊机制不顺畅等现实问题。

作为社区家庭医生签约的补充，广州一些三甲医院陆续开展了家庭医生签约服务的探索。作为全科医学领域专家，中国医药教育协会基层医药教育专业委员会主任委员、广东省医师协会全科医师分会主任委员、南方医科大学中西医结合医院全科疑难病研究所杜庆锋教授介绍，三甲医院开展家庭签约服务，不是跟社区卫生服务中心抢病人，而是通过医疗资源下沉，在缓解当前全科医生不足现状的同时，更好地为患者提供连续健康管理服务。

居民健康有了家庭医生的守护

家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，让居民与家庭医生建立起稳定的服务关系。

2021年，陈贤与妻子钟碧珍在荔湾区多宝街道社区卫生服务中心签约了家庭医生服务。一旦有身体不适或者用药困惑，他们第一时间就能咨询“医生朋友”曾三龙，心里因此踏实了不少。

第一次签约结束后，当他们走出诊室时，除了药物处方，手里还攥着两份家庭医生签约协议。这是曾三龙为两名老人建立的健康档案，出具的健康报告上还附上了饮食建议。

从此，陈贤和老伴的健康有了家庭医生的保驾护航。最危险的一次发生在2022年，来医院开药时，陈贤随口说，近期自己的小腿有少许浮肿。本以为是小问题，没想到曾三龙一下子紧张起来，马上卷起老人家的裤腿进行检查——小腿不仅浮肿，而且皮肤温度高、发红。

曾三龙建议将陈贤转诊至上级医院专科进行诊治。在医联体双向转诊机制下，陈贤很快就转到了荔湾区中心医院血管外科，专科医生明确了诊断——下肢静脉闭塞伴下肢静脉炎。对于这一次经历，陈贤感到非常庆幸，如果没有全科医生提前识别，缺乏绿色转诊渠道，自己的生命就会发生危险。

除了上转患者至上级医院外，目前不少成熟的社区卫生中心都开展了家庭医生签约服务包，为居民提供个性化健康服务，如越秀区东山街开设的失眠调理个性化服务包，白云街的产后康复个性服务包，天河区石牌街道的针灸康复、肺功能检测、骨密度检测等个性化服务包广受欢迎。

家庭医生签约服务，正在为许多居民就医带来便利。

三甲医生开展家庭医生签约服务

现阶段，家庭医生签约服务对象主要是所在基层医疗卫生机构服务区域内的常住人口，也可跨区域签约。但在实际运转过程中，一些居民却发现，存在转诊机制不通畅、“签而不约”的现象。

对于家庭医生运转过程中的困境，杜庆锋分析，一方面与签约服务对象有关，目前签约对象是老年人、孕产妇、儿童以及高血压、糖尿病和严重精神障碍患者等重点人群，“相当于让基层医生啃最硬的一块骨头”；另一方面，在人手不足的情况下，家庭医生们只能优先将服务覆盖到重点人群，这也给一些非重点人群留下了家庭医生“签而不约”的印象。

南方医科大学中西医结合医院健康管理科负责人林妮解释，在医疗资源丰富的广州地区，许多居民对社区全科医生缺乏信任感和依赖性，“习惯了大小病就往大医院跑”。若社区医生缺乏稳定的病源，长此以往，他们的临床诊疗技术和水平就很难有大的提升。

作为社区家庭医生团队的一种补充，杜庆锋探索了一种新的形式——推动三甲医院全科医生参与到家庭医生签约服务中，并让专科医生开展个性化家庭医生签约服务，既带动辖区内慢病管理及疑难病诊治能力的提升，又让居民有实实在在的获得感。

林妮介绍，目前一般社区全科医生以家庭医生团队形式开展签约服务，每个团队至少配备1名全科医生、1名公卫医生、1名药师和1名护理人员。组合式家庭医生服务依托医疗集团、医联体或者健康联盟，通过整合社区全科医生和三甲医院的全科、专科、护理团队，为居民提供更全面的健康管理。

如何才能提升居民的获得感？林妮举例介绍，在个性化服务过程中，社区医生在三甲医院医生指导下，开展一些单病种管理服务，如高血压或者是睡眠障碍等，通过学习中西医诊疗方案，为居民提供更好的就医体验。

推动社区全科医生与专科医生联动

在医改体系中，家庭医生在推进分级诊疗，实现“基层首诊，双向转诊”上发挥关键作用。然而，由于社区全科医生与专科医生缺乏对话平台，一旦患者完成上转后，社区全科医生就悄然退出了患者的诊疗过程，很难获取到患者的病情进展和治疗方案。

在现实生活中，患者转诊的衔接已成为了三甲医院和社区医疗机构合作的一块雷区。一名越秀区社区医生表示，“大家有一种感觉：社区是三甲医院的病源池。 ”

如何加强家庭医生与综合医院专科医生间的合作，既实现全科与专科合作的无缝对接，又能消除彼此之间的嫌隙，成为了迫切解决的难题。

“把社区全科医生当成‘自己人’。”杜庆锋介绍，在医院设立“全科医学科”，更好地实现医院全科医生与社区医生的高度联动，一方面，医院全科医生下沉社区开展诊疗工作，提升社区医生的诊疗能力，另一方面，社区医生转岗到三甲医院全科开展执业，让他们更多参与社区转诊患者的查房、收治工作。

信息化平台建设同样关键。杜庆锋说，医院打通了社区家庭医生服务和管理信息系统同医院诊疗系统、基本公共卫生系统等数据通道，这意味着社区全科医生能与上级医生共享患者的诊疗数据，这让患者下转变得更为便利。

三甲医院医生还将参与社区的疾病筛查工作。杜庆锋介绍，三甲医院的健康管理科拥有更高端齐全的设备和人工智能技术，能帮助社区医生完成早筛查、早发现、早诊断和早干预，共同推进社区慢性病和常见病的防治。

为了促进社区全科与三甲医院专科的协同，2019年，广东省卫健委等部门发布了《关于进一步推进家庭医生签约服务政策措施落实的通知》，要求二级医院要为基层医疗卫生机构家庭医生开放不低于40%的门诊号源和一定比例的住院床位；三级医院（不含省部属驻穗医药院校附属医院及委直属医院）要为当地社区卫生服务中心预留一定比例的门诊号源，为经家庭医生转诊的患者提供绿色通道。

杜庆锋认为，在发展特色专科之外，三甲医院应大力发展全科医学，不仅能实现医院内部专科分流，而且还能与社区全科医生搭建共同对话平台，形成了学术共同体，共同促进全科医学的发展与壮大。

■对话

广东省医师协会全科医师分会主任委员杜庆锋：

全科医生数量达到43.6万人

南方+：我国全科医生有多少？来源有哪些？

杜庆锋：全科医生又称家庭医生，是全科医疗服务的提供者，它包含两个条件：第一是否有签约人群，第二要看是否为签约者提供全过程、全方位负责式服务与管理。目前，我国全科医生数量有接近43.6万人，主要来源是乡村医生队伍、社区医生队伍和大型三甲医院的全科医生，远不能满足人民群众对健康服务的需求。

南方+：目前大医院都在强调专科发展精细化，为何我们要大力发展全科医学？

杜庆锋：专科发展的精细化，是帮助患者精准解决疾病的需求。但随着人口老龄化进程加快，医疗体系将面临着巨大压力。对于患有多种慢性病的人来说，他们就会存在一个现实问题，得了病不知道应先到哪个专科就诊。可预见的是，专科医生与专科医生的治疗方案可能会相互“打架”。此时就非常需要全科医生的介入，让他们与社区全科医生、医院专科医生开展对话，为患者制定一个更完善的健康管理方案。

南方+：三甲医院开展家庭签约，如何更好地赋能社区？

杜庆锋：三甲医院在下沉到社区的过程中，需要与社区医院建立起信任，关键是要做好两点，首先是学术。在学术上，三甲医院的全科医生和专科医生要为社区医生提供支撑，帮助他们了解学科前沿发展和理念。其次是技术。要协同社区医生设计出一套社区常见病和多发病的技术规范和操作指南，通过单病种的突破，帮助社区医生赢得辖区内居民的信任。